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　　信不信由你注解13

　　作者：棒棒医生

　　57:无论胆绞痛还是肾绞痛，都不需要用解痉药，如654-2。 

　　【注】三十多年前我做实习生时，胆绞痛用654-2就是一个标准的治疗。道
理上也很解释得通，654-2学名山莨菪碱，一个重要的药理作用就是缓解平滑肌
痉挛，是解痉药的代表之一，痉挛解除了，自然就不痛了。

　　二十多年前，我轮转急诊科，也首诊接诊过一些胆绞痛、肾绞痛，也会用
654-2。

　　所以，这是代代相传的经验。我们当然不会怀疑它的疗效。

　　迄今外科教科书中，我特地查了第九版《外科学》，胆绞痛治疗原则依然是
"解痉"，没提其他止痛药。肾绞痛的原则是"解痉止痛"，提及解痉药、非甾体抗
炎药和哌替啶等，没有比较它们的优劣。

　　但是，我们进入了循证时代，古老经验和教科书总是那么令人怀疑，我总想
看看，最新指南是怎么说的，有没有更可靠的证据？

　　2011版中国急性胆系感染诊疗指南，之后没有更新，里面没有提及止痛问题，
是因为这个问题不重要吗？

　　2017胆囊炎中医诊疗指南，令人大开眼界，里面也没有提及止痛问题。

　　2018急性胆囊炎中西医结合专家共识，我一般不看结合版的，不纯嘛。里面
关于止痛的主要建议是解痉药±哌替啶，并强调吗啡类慎用，因为使Oddi括约肌
收缩，增加胆管压力。

　　2018慢性胆囊炎、胆囊结石专家共识，里面专论及急性发作时胆绞痛的处理，
很难得提到国内外的区别。国外基于循证医学证据推荐首选NSAID(如双氯芬酸和
吲哚美辛)或镇痛剂(如哌替啶)。证据是一项Cochrane系统评价纳入12项随机对
照研究共828例胆绞痛患者，发现NSAID较解痉药有更高的疼痛完全缓解率，与阿
片类药物相似；多项研究还表明，NSAID可降低胆绞痛患者发生急性胆囊炎的风
险。因此，解痉药已经被淘汰，首选的是非甾体抗炎药(NSAID)。共识承认国内
尚缺乏相关临床研究，临床上仍以解痉药更常用。同时指出:解痉药并不能改变
疾病转归，且可能掩盖病情，需密切观察病情变化；吗啡一般禁用。这个共识把
缺乏临床研究的国内经验和有循证证据的国外方案都呈现出来，任你选。

　　有一本《2022版中国泌尿外科和男科疾病诊断和治疗指南》，虽名为"指南"，
其实并不是循证指南，里面的建议均未提供证据，其实是一种业内共识。对于肾
绞痛它的建议是首选抗炎药，可用阿片类，但镇痛药要与解痉药联合使用。

　　国外的我浏览了一下东京2018和世界急诊外科(WSES)的胆囊炎胆石症指南，
重视的是手术和抗生素的使用，均没有论及止痛，似乎这确实不是很重要的事。

　　医事不决，UpToDate！

　　我们看看UTD却又怎么说。直接说结论吧:无论胆绞痛还是肾绞痛，止痛的方
法是一样的:首选NSAID(胆绞痛首选酮咯酸，其他有布洛芬、双氯酚酸等)，证据
显示，单用的疗效胜于解痉药和安慰剂，不弱于阿片类及二者联合用药，且有预
防急性发作的作用。只在NSAID有禁忌或效果不佳时才选用阿片类，因为后者副
作用更多。并且，证据显示，吗啡类药和哌替啶一样，并不增加Oddi括约肌压力
增加带来的风险，而使用更方便，因此更常用。

　　总之，基于证据的建议淘汰了解痉药，大大提高了抗炎药的地位，同时解放
了吗啡类药。

　　以上从个人经验、代代相传的集体经验、教科书到国内指南、国际指南，摆
证据，讲道理，你相信哪一个呢？

　　理智决定选择，选择决定结果，后果自负。

(XYS20230912)

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